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カウンセリングを受ける方 □ご自身
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(あなたからみたその方は)ご関係                      □男性  □女性           歳

現在の状況 ↓何(または誰)がどうなったら良いと思われていますか?簡単で構いませんので、現在望まれていること(カウンセリングに期待すること)をご記入下さい。

予約希望日 □平日  □土曜日(日曜日はお休みです)
※原則として3日以降先の日程でご予約日の候補をご案内します

□午前 □午後 □夕方以降
(最終のご予約は、初回は19:30、二回目以降は20:00です)

↓備考欄(ご予約について、月日及び時間など、特にご要望がありましたらご記入下さい